Кровь состоит из форменных элементов, взвешенных в жидкой среде, называемой плазмой. Сформированные элементы крови включают эритроциты (RBC), лейкоциты (WBC) и тромбоциты (PLT).
Плазма составляет 55–66% от общего объема крови и получается центрифугированием крови, предотвращая ее свертывание. Если кровь поместить в пробирку и дать ей возможность свернуться самой по себе, ее сыворотка отделяется. В отличие от плазмы, сыворотки крови не хватает факторов свертывания , таких как фибриноген и фактор V и VIII
Клеточно-морфологический анализ крови ( общий или полный анализ крови - CBC) является неотъемлемой частью любой гематологической лаборатории, обычно это самый частый анализ , который назначает врач любой специальности.
В то же время не стоит переоценивать общий анализ крови, помня о том, что это экономически выгодное исследование все же инвазивно и в первую очередь пригодно для скрининга. Поспешный анализ и неправильные выводы из CBC обычно приводят к неблагоприятным последствиям из-за врачебных ошибок. В то же время, случайные находки в CBC , например , результаты анемии оправдывают это исследование у пациентов с острым коронарным синдромом.
Выполнение клинического анализа крови у людей без жалоб и симптомов какого-то заболевания нецелесообразно, группа больных, действительно нуждающаяся в исследовании, составляет только 1%, однако, из них все равно 11% результатов признаются патологическими.
Общий анализ крови и дифференциальный подсчет лейкоцитов не имеют никакого значения при скрининге бессимптомных членов общей популяции. Полный анализ крови может быть полезен для обследования младенцев первого года жизни, пожилых людей, находящихся в лечебных учреждениях, беременных женщин и недавних иммигрантов из стран третьего мира, если есть подозрение на плохое питание или недостаточное потребление железа.
Исследования показывают, что из-за результата теста CBC в амбулаторных условиях госпитализируется примерно 4% пациентов, из которых 50% пациентов направляются с низкой концентрацией гемоглобина, обнаруженных в амбулаторных условиях, и 50% пациентов госпитализируются из-за «явно плохого анализа крови» , «непонятного заболевания» и «непредвиденных обстоятельств».
К сожалению, общий анализ крови чаще всего назначается без какой-либо конкретной причины (36,2%), при этом в 18,6% случаев этот анализ назначается повторно для наблюдения лейкоцитов и дифференциального подсчета, что не является рекомендуемой практикой для определения потребность в медикаментах, даже в антибиотиках. Иногда общий анализ крови делается пациентам с острым желудочно-кишечным кровотечением, но почти никто из больных по результатам этого анализа не получает переливания крови (Shimoni Z., et.al., 2019).
Информация о количестве, размерах, диаметрах и процентном содержании различных типов эритроцитов, лейкоцитов и плазматических клеток может быть получена с небольшим количеством крови (100 мкл) в течение 1 минуты с вероятностью ошибки менее 1%. путем автоматизации. В настоящее время подсчет PLT проводится с использованием фазового контраста, который является одним из классических методов
Свежие образцы венозной, капиллярной или артериальной крови можно использовать для анализа крови. Образцы крови можно получить в любое время суток. Фактически, в течение дня значения могут немного отличаться, поэтому рекомендуется брать образцы крови утром. Другой вопрос, нужно ли собирать кровь натощак; в отношении детей такой вариант забора крови обычно не требуется.
После того, как образец крови помещен в пробирку с пурпурным верхом до черной метки, ему позволяют смешаться с ЭДТА, вращая пробирку вверх и вниз 3–4 раза; сгусток образовываться не должен. Встряхивание не рекомендуется, поскольку это может разрушить сформированные клетки крови.
Место забора крови важно при оценке результатов. Этот параметр следует особенно контролировать у новорожденных и при мониторинге значений гематокрита после биопсии печени или почек. В противном случае может быть сделано ненужное переливание крови, ошибочно полагая, что кровоизлияние есть, или возможное кровотечение может быть не замечено. Поскольку в ручном значении гематокрита присутствует сжатая плазма, получается более высокое значение по сравнению со значениями, полученными с помощью автоматических методов. Сообщалось, что капиллярные значения могут быть на 15–20% выше, чем венозные. Показано, что количество лейкоцитов ниже в образцах артериальной крови, которые чаще используются у новорожденных.
Подходящее количество антикоагулянта составляет 1,5 мг для ЭДТА на 1 мл крови. Можно использовать двухвалентную или трехвалентную калиевую соль ЭДТА. Надежные результаты будут получены, даже если кровь, смешанная с ЭДТА, хранится в лаборатории в течение 24 часов(особенно WBC, гемоглобин (HВ), гематокрит (HCT), количество эритроцитов и количество PLT. Однако, средний объем тромбоцитов (MPV) дает точный результат только в том случае, если он подсчитывается в первые 2–6 часов после получения образца крови. Кроме того, известно, что средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) может быть ошибочно повышена в образцах крови, хранящихся в лаборатории в течение определенного периода.
Диапазоны, в которых все эти параметры могут быть безопасно рассчитаны, следующие: WBC: 0,1–99x10 9 / мм 3 ; RBC: 0,4–8,0х10 12 / мм 3 ; HВ: 2–25 г / дл; PLT: 10–999x10 9 / мм 3. Обычно 2% отклонение от нормы может наблюдаться при экстремальных значениях, но это отклонение может увеличиваться до 5% в количестве тромбоцитов при значениях 50 000 и ниже.
Помимо данных, полученных с помощью автоматизации, оценка мазков периферической крови у каждого пациента может позволить поставить множество диагнозов в дополнение к визуальному подтверждению результатов.
Врач, особенно, педиатр, должен хотя бы один раз оценить мазок периферической крови каждого пациента. Устройства, используемые в последние годы, могут давать предупреждающие сообщения, отделяя аномальные показатели крови от нормальных показателей и дифференциалов лейкоцитов вместе с тремя (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты; базофилы и эозинофилы вместе с моноцитами), а иногда и пятью (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, базофилы, эозинофилов) параметрами. Однако следует иметь в виду, что никакие данные гемограммы не могут дать информацию, которую можно было бы получить из периферических мазков.
Интерпретация результатов будет проще, если при оценке результатов общего анализа крови следовать простым правилам. В соответствии с правилом трех, например, значение гемоглобина равно трехкратному количеству эритроцитов, а значение гематокрита равно трехкратному значению гемоглобина. Если здесь встречаются противоречивые результаты, значит, это либо артефакт, либо условие, которое необходимо исследовать. Так, например , если значение HCT составляет 34%, когда значение HB равно 9 г / дл, например (34> 3x9 = 27), это показывает, что объем плазмы крови уменьшен, и может быть признаком того, что пациент обезвоживается из-за диареи или рвоты.
Если количество эритроцитов составляет 5,5 миллиона при значении HB 9 г / дл, это указывает на наличие высокого количества эритроцитов, но недостаточность HВ, что обычно наблюдается при талассемии. Следовательно, выявление в детском возрасте количества эритроцитов выше 5 миллионов обычно называют признаком Ментцера (Mentzer ) .
В условиях, вызывающих лизис клеток (уремия), образуется гиперосмолярная плазма. Это может привести к ложному увеличению HCT и MCV. Ложное повышение HB, HCT, RBC и MCV также может быть обнаружено в случаях очень большого количества лейкоцитов . В присутствии холодового агглютинина количество эритроцитов может быть ниже нормы, а MCV и MCH могут быть выше нормы, потому что эритроциты слипаются друг с другом. Устройство для подсчета клеток крови может ошибочно оценивать ядросодержащие эритроциты (нормобласты) как лимфоциты и фрагментированные эритроциты как тромбоциты по их размеру. При гипербилирубинемии может быть обнаружено ошибочно высокое значение HВ. Таким образом, у детей с гипербилирубинемией, которые выздоравливают от желтухи, может HB внезапно оказаться намного ниже, чем ожидалось
Когда количество нейтрофилов в крови уменьшается, количество моноцитов и эозинофилов, обладающих способностью к фагоцитозу, увеличивается. Эозинофилия и увеличение моноцитов будут наблюдаться в мазке периферической крови у пациента с хронической нейтропенией. Причина более низкой, чем ожидалось, частоты инфицирования у этих пациентов заключается в том, что общее количество моноцитов и нейтрофилов (абсолютное фагоцитарное число - APC) обычно составляет > 500–1000 / мм 3 .
Токсическая грануляция и наличие вакуолей и телец Дёле в нейтрофилах также являются результатами мазка периферической крови, подтверждающими наличие инфекции. Как правило, токсическая грануляция типична для грамположительных инфекций, а сдвиг влево (увеличение процента полос на мазке) типичен для более быстро прогрессирующих грамотрицательных инфекций. В частности, соотношение группа / нейтрофилы > 0,18–0,20 известно как признак раннего сепсиса, включающего в основном грамотрицательные бактерии у новорожденных. Синие остатки цитоплазмы в лейкоцитах называются тельцами Дёле и обычно обнаруживаются при таких состояниях, как тяжелая инфекция, ожоги, беременность и аномалия Мэй-Хегглина. Темные гранулы в лейкоцитах могут наблюдаться при аномалии Альдера-Рейли, синдроме Чедиака-Хигаши и мукополисахаридозе.
Лейкобластная реакция - это наличие ранних предшественников эритроцитов и лейкоцитов в мазках периферической крови; он может быть обнаружен при лейкемии, миелофиброзе, сильном кровотечении и гемолизе.
Термин «лейкемоидная реакция» описывает количество лейкоцитов выше 50 000 / мкл и используется для определения состояний, отличных от лейкемии.
Педиатр должен выработать привычку отмечать абсолютные значения нейтрофилов и лимфоцитов для каждого общего анализа крови, даже если количество лейкоцитов находится в пределах нормы. Уровень нейтрофилов ниже 1000 / мм 3 у пациента в возрасте до одного года и уровень нейтрофилов ниже 1500 / мм 3 в возрасте старше одного года считается нейтропенией. Значение нейтрофилов необходимо исследовать у пациентов с повторяющимися инфекциями ногтевого ложа, кожными инфекциями и язвами в полости рта. Опять же, абсолютное количество лимфоцитов ниже 3000 / мм 3 может быть признаком не диагностированного иммунодефицита.
Мазок периферической крови необходимо исследовать в случаях, когда общий анализ крови показывает более высокое, чем ожидалось, процентное содержание моноцитов, учитывая, что это могут быть бласты, поскольку бласты выглядят как моноциты в мазках периферической крови.
Людей, у которых количество PLT составляет 100–150 000 / мм 3, но нет клинических симптомов ( были обнаружены в последние годы здоровые люди с количеством PLT ниже 150 000 / мм 3.)следует внимательно наблюдать, и врач должен решить, является ли это обнаружением признаком болезни или нормальным анализом крови.
Тромбоцитоз часто наблюдается в детстве, но он редко становится проблемой, поскольку истинная полицитемия и эссенциальный тромбоцитоз возникают очень редко и имеют более благоприятный прогноз по сравнению с взрослым человеком . Большинство случаев тромбоцитоза у детей являются реактивными.
Основные советы для врача
- Проверьте: совпадают фамилия пациента и общий анализ крови?
- Внимательно отследите: есть ли неожиданная находка в одном из параметров? Если есть подозрения, повторите CBC!
- Обратите внимание на образец крови он меньше или больше нормы, получен с трудом или нет, есть ли сгусток внутри пробирки?
- По возможности не оценивайте гемограмму перед исследованием мазка периферической крови.
- Если присутствует тромбоцитопения, приготовьте мазок крови прямо из капли пальца и исследуйте его.
- Уточните : можно ли найти аномалию, которую вы наблюдали на мазке, на всех мазках? Подготовьте новые мазки и проведите повторную оценку.
- «Eine is keine»: не преследуйте аномалии, которые вы наблюдали только в одном параметре.