При обследовании пациента с подозрением на гематологическое злокачественное новообразование учитывают такие показатели, как ESR, HCT, содержание в сыворотке лактатдегидрогеназы, уратов, проводят биопсия костного мозга. Также обращают внимание на цитогенетический анализ, иммунофенотипирование и результаты биопсихии лимфатических узлов.
- Миелопролиферативные заболевания
- Миелодиспластический синдром
- Лейкемии
- 1.1. Моноцитарная лейкемия
- 1.2. Хронический лимфоцитарный лейкоз
- Лимфомы
- 4.1. Неходжкинская лимфома (90%)
- 4.2. Лимфома Ходжкина
- 5. Дискразии клеток плазы
- 5.1. Множественная миелома
- 5.2. Солитарная плазмацитома
- 5.3. Моноклоная гаммапатия неопределенного значения
- 5.4. Системный амилоидоз
- 5.5. Макроглобулинемия Вальденстрома
Миелопролиферативные заболевания
Миелопролиферативные нарушения представляют собой моноклональные пролиферации гемопоэтических стволовых клеток с избыточным накоплением эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов в различных комбинациях. Средний возраст пациентов с истинной полицитемией составляет 60 лет. Заболеваемость хроническим миелогенным лейкозом увеличивается после 50 лет. Хронический идиопатический миелофиброз возникает в возрасте от 50 до 70 лет.
JAK2 – мутация
Янус-киназа-2 (обычно называемая JAK2) является нерецепторной тирозинкиназой. Она является членом семейства Janus kinase и участвует в передаче сигналов членами семейства рецепторов цитокинов типа II (например, рецепторов интерферона ), семейства рецепторов GM-CSF ( IL-3R , IL-5R и GM-CSF-R) , семейство рецепторов gp130 (например, IL-6R ) и одноцепочечных рецепторов (например, Epo-R , Tpo-R , GH-R , PRL-R ).
Отличительной особенностью JAK- 2 и других JAK-киназ является отсутствие доменов, связывающих гомологию Src (SH2 / SH3) и наличие до семи доменов гомологии JAK (JH1-JH7). Тем не менее терминальные JH-домены сохраняют высокий уровень гомологии с тирозинкиназными доменами. Интересно отметить, что только один из этих карбоксиконцевых JH-доменов сохраняет полную функцию киназы (JH1), тогда как другой (JH2), ранее считавшийся не обладающим киназной функциональностью и соответственно называемый псевдокиназным доменом, с тех пор, как было обнаружено, является каталитически активным хотя и всего на 10% от домена JH1.
Слияние генов JAK2 с генами TEL (ETV6) (TEL-JAK2) и PCM1 было обнаружено у пациентов, страдающих лейкемией , особенно клональной эозинофильной формой заболевания. Мутации в JAK2 были вовлечены в истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию и миелофиброз, а также другие миелопролиферативные нарушения. Эта мутация (V617F), замена валина на фенилаланин в положении 617, по-видимому, делает гематопоэтические клетки более чувствительными к факторам роста, таким как эритропоэтин и тромбопоэтин, потому что рецепторы для этих факторов роста требуют JAK2 для передачи сигнала. Было указано, что ингибитор JAK2-STAT5, AZD1480, обладает активностью в первичном и CRPC. Мутация Jak2, когда она проявляется, является одним из методов диагностики истинной полицитемии.
JAK2 - мутация представляет собой активный ответ в отсутствие стимулов цитокинов. Тестирование на JAK-2 мутации широко распространено н апериферических образцах крови и представляет собой интегральный тест, предназначенный для диагностики миелопролиферативных заболеваний.
Лейкемии
Лейкемии характеризуются наличием лейкемических клеток в костном мозге и часто появлением в периферической крови этих клеток («клональных» и идентифицированных, как оригинальные неопластические клетки), которые при этом нефункциональны. Однако, они занимают пространство костного мозга, вызывая нарушение гематопоэза. При этом отмечается цитопения все клеточных линий.
Лейкемии классифицируются исходя и клеточных линий (лимфоидные или миелоидные) , как острая или хроническая на основе особенностей своего течения.
Острая лейкемия характеризуется пролиферацией незрелых «бластов» клеток, она практически не лечится, а ее течение фатально.
Хроническая лейкемия определяется пролиферацией более зрелых клеток, а ее клиническое течение носит более пролонгированный характер. К хронической лейкемии относят хроническую миелоидную и хроническую лимфоцитарную лейкимии.
Аллогенная трансплантация стволовых клеток (alloSCT) является наиболее надежной формой адаптивной клеточной терапии (ACT) и чрезвычайно эффективна при лечении лейкемии. Это одна из оригинальных форм иммунотерапии рака, иллюстрирующая, что лимфоциты могут специфически распознавать и устранять аберрантные, злокачественные клетки.
Важность Т-клеток в элиминации лейкемии была впервые подтверждена исследованиями, сравнивающими аккумуляции Т-клеток и трансплантацию аллогенных стволовых клеток с истощением Т-клеток (alloSCT), где у реципиентов с истощением Т-клеток наблюдали более высокую частоту рецидива заболевания трансплантаты, но с преимуществом меньшей заболеваемости трансплантат против хозяина (GvHD) . Эта терапия наиболее эффективна при хроническом миелоидном лейкозе , хотя имеются данные о таргетировани Т-лимфоцитов на злокачественные клетки в рамках других диагнозов лейкемии - острого миелолейкоза (ОМЛ), хронического лимфолейкоза и острого лимфобластного лейкоза - также получены из исследований, демонстрирующих успех при инфузии донорских лимфоцитов (DLI) при рецидивирующей лейкемии
Моноцитарная лейкемия
Моноцитарная лейкемия может быть подразделена на острый моноцитарный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз, подострый и хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Клинические признаки острого моноцитарного и острого миеломоноцитарного лейкоза сходны и являются проявлениями недостаточности костного мозга. Гипертрофия десен и инфильтрация кожи чаще встречаются при остром моноцитарном лейкозе. Цитоморфологически бластные клетки при остром моноцитарном лейкозе могут быть недифференцированными или дифференцированными, тогда как при остром миеломоноцитарном разнообразии существуют смешанные популяции моноцитарных и миелобластных клеток. Цитохимические характеристики включают сильно положительные реакции на неспецифическую эстеразу, ингибированную фтором.
Функциональные характеристики острых моноцитарных и острых миеломоноцитарных клеток напоминают таковые у моноцитов и включают адгезию к стеклу и фагоцитозу, наличие Fc-рецепторов для IgG и C'3 и продукцию колониестимулирующей активности.
Подострый и хронический миеломоноцитарный лейкоз представляют собой коварные и медленно прогрессирующие заболевания, характеризующиеся анемией и моноцитозом периферической крови. Характерны атипичные моноциты, называемые парамиелоидными клетками.
Препараты, используемые при лечении острых моноцитарных и острых миеломоноцитарных лейкозов, включают цитозина арабинозид, антрациклины и VP 16-213. Медикаментозная терапия при подострой и хронической миеломоноцитарной лейкемии обычно не указывается, хотя VP 16-213 считается эффективным. и производство колониестимулирующей деятельности.
Хронический лимфоцитарный лейкоз
Хронический лимфоцитарный лейкоз является наиболее распространенной причиной лимфоцитоза у пожилых людей и составляет 30% от всех лейкозов, наблюдаемых в западных странах. Начало заболевания обычно протекает бессимптомно в среднем возрасте от 60 до 65 лет, и у мужчин оно встречается в два раза чаще, чем у женщин.
По классификации Всемирной организации здравоохранения хронический лимфоцитарный лейкоз всегда является заболеванием неопластических В-клеток, тогда как заболевание, ранее описываемое как Т-хронический лимфоцитарный лейкоз, теперь называется Т-клеточным пролимфоцитарным лейкозом.
Важно убедиться, что у пациента есть хронический лимфоцитарный лейкоз, а не какое-либо другое лимфопролиферативное заболевание, которое может маскировать клиническую картину , например, волосатоклеточный лейкоз или лейкемические проявления лимфомы из клеток мантии, лимфомы маргинальной зоны, лимфомы маргинальной зоны селезенки с циркулирующими ворсинчатыми лимфоцитами или фолликулярная лимфома
Диагноз хронического лимфоцитарного лейкоза требует наличия в периферической крови не менее 5 × 10 9 В-лимфоцитов / л (5000 / мкл). Клональность циркулирующих В-лимфоцитов должна быть подтверждена проточной цитометрией.
Лейкозные клетки, обнаруженные в мазке крови, представляют собой характерно маленькие зрелые лимфоциты с узкой границей цитоплазмы и плотным ядром, не имеющим заметных ядрышек и имеющим частично агрегированный хроматин. Эти клетки могут быть обнаружены в смеси с более крупными или атипичными клетками, расщепленными клетками или пролимфоцитами, которые могут составлять до 55% лимфоцитов крови.
Обнаружение пролимфоцитов, превышающих этот процент, будет способствовать диагностике пролимфоцитарного лейкоза (B-клеточная PLL). Ядерные тени Гумпрехта или размазанные клетки, обнаруженные как клеточные остатки, являются другими характерными морфологическими особенностями хронического лимфоцитарного лейкоза
Схема лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом значительно изменилась с введением очень эффективных пероральных таргетных методов лечения (таких как ибрутиниб, идилализиб и венетоклакс) и моноклональных антител нового поколения против CD20 (таких как обинутузумаб).
Миелодиспластический синдром
Миелодиспластические синдромы (MDS)- гетерогенная группа, характеризующаяся дефектом гемопоэтических стволовых клеток, который может влиять на множество клеточных линий, чаще диагностируется у пожилых людей.
MDS обычно подозревают, если у пациента (в основном пожилого возраста) обнаруживается необъяснимая цитопения при обычном анализе периферической крови. Степень клинических проявлений может значительно различаться; спектр варьирует от легкого течения заболевания с минимальной терапией или без нее до пациентов с неудачами лечения и ранним прогрессированием до острого миелоидного лейкоза (AML)
Процент подсчета бластов имеет значение для прогноза, даже ниже порога 5%. Поэтому мазки костного мозга должен оценивать опытный гематопатолог. Кроме того, цитогенетический анализ помогает прогнозировать риск и выбирать правильную индивидуальную стратегию лечения. Из-за очень изменчивого прогноза у пациентов с МDS чрезвычайно важны системы, позволяющие стратифицировать риск и принять последующее терапевтическое решение.
Таким образом, гетерогенность является определяющим эпитетом миелодиспластических синдромов (МDS) - клонального нарушения гемопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественников.
Лимфомы
Лимфомы характеризуются аккумуляцией клональных неопластических клеток в лимфатических узлах и другой лимфатической ткани, например, в ткани легких. Лимфомы разделяются на не - Ходжкинскую лимфому (NHL- 90%) и лимфому Ходжкина (HL-10%).
Неходжкинская лимфома (NHL) обычно делится на два основных типа в зависимости от того, начинается ли она в В-лимфоцитах или Т-лимфоцитах.
Существует много различных типов Т-клеточных лимфом, и лечение может варьироваться в зависимости от типа лимфомы.
Некоторая форма химиотерапии, лучевой терапии, иммунотерапии или их комбинации обычно используется для лечения лимфомы Ходжкина. Трансплантация костного мозга или стволовых клеток также может иногда проводиться при особых обстоятельствах. После успешного лечения большинство пациентов с лимфомой Ходжкина живут долгой и здоровой жизнью.
Многие пациенты, проходящие лечение от неходжкинской лимфомы, получают химиотерапию, лучевую терапию, биологическую терапию, иммунотерапию или их комбинации. Иногда можно использовать костный мозг, трансплантацию стволовых клеток или Т-клеточную терапию CAR. Хирургическое вмешательство может использоваться при особых обстоятельствах, но в первую очередь для получения биопсии в диагностических целях.
Несмотря на то, что «индолентные» или медленно растущие формы неходжкинской лимфомы в настоящее время не излечимы, прогноз здесь все же хороший. Пациенты могут жить в течение 20 или более лет после первоначального диагноза. У некоторых пациентов с безболезненной формой неходжкинской лимфомы лечение может не понадобиться, пока не появятся признаки прогрессирования. Ответ на лечение также может меняться со временем. Лечение, которое было эффективно изначально, может оказаться неэффективным в следующий раз.
В – клеточная лимфома
Диффузная крупная B-клеточная лимфома (DLBCL) имеет тенденцию к быстрому росту. Чаще всего лечение проводится химиотерапией, обычно с использованием схемы из 4 препаратов, известных как CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон), плюс мноклональное антитело - ритуксимаб (ритуксан). Этот терапия, известна как R-CHOP, чаще всего назначается с интервалом в 3 недели. Поскольку данная схема содержит препарат доксорубицин, который может повредить сердце, его нельзя применять у пациентов с заболеваниями сердца.
Т – лимфобластная лимфома /лейкоз
Это заболевание может встречаться как у детей, так и у взрослых, и его можно рассматривать как лимфому или тип острого лимфобластного лейкоза (ALL), в зависимости от степени поражения костного мозга. Отметим, что при лейкемии поражения костного мозга более выражено. Независимо от того, обозначена ли она как лимфома или лейкоз, это быстро прогрессирующее заболевание, которое по возможности лечат интенсивной химиотерапией.
Дискразия плазматических клеток
В состав дискразии клеток плазмы традиционно включают: множественную миелому, солитарную плазмацитому, моноклональную гаммапатию неопределенного значения, системный амилоидоз, макроглобулинемию Вальденстрома.
Множественная миелома
Множественная миелома - это плазматический рак, характеризующийся моноклональной гаммопатией и многоочаговыми деструктивными поражениями костей по всему скелету. Неопластические плазматические клетки секретируют полные или неполные иммуноглобулины. Возраст пиковой заболеваемости множественной миеломой составляет 67 лет, причем 80% случаев происходит после 60 лет. Это заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Этиология множественной миеломы неизвестна, но эта болезнь поражает взрослых людей позднего периода зрелого возраста, встречаясь с частотой 5 на 100 000 населения. Иногда она развивается после облучения ионизирующей радиацией. В клинической картине этого заболевания отмечается : гиперкальциемия, нарушения функции почек , анемия и повреждение костей; другие симптомы: нейтропения, неврологическая симптоматика , появления амилоидоза.
Было показано, что у вновь диагностированных пациентов с множественной миеломой ( ММ) были высокие показатели NLR и MLR. Повышенные NLR и MLR и сниженные PLR были связаны с неблагоприятными клинико-биологическими симптомами и факторами . Применяя пороговые значения 4 (NLR), 100 (PLR) и 0,3 (MLR), повышенные NLR, MLR и сниженное PLR показали негативное влияние на исход. Важно, что повышение NLR и снижение PLR были независимыми прогностическими факторами выживания без прогрессирования заболевания.
Таким образом, повышение NLR и MLR и снижение PLR предсказывают плохой клинический исход у пациентов с ММ и могут служить экономически эффективными и легко доступными прогностическими биомаркерами (Shi L., et.al., 2016).